Kurumumuzda sevk işlemleri sadece SUT gereği aşağıda belirtilen 2.4.1.B-1 maddesi kapsamında yapılmaktadır.
2.4.1 - Diş tedavileri
(1) Diş tedavileri sırasında; altın, platin, paladyum+platin,
irrudyum+platin, iropal gibi kıymetli madenler ile argenco 23, bego gold
EWL ve polliag-M gibi bileşiminde kıymetli maden bulunan maddelerin
bedelleri ödenmez.
(2) Kemik içi implantların bedelleri ödenmez. Ancak;
a)Maksillofasiyal travma, kist ve tümörlere bağlı olarak gelişen,
maksiler ve mandibuler kemikte aşırı doku kaybının olduğu vakalarda,
b)Alt ve üst çenede tek taraflı serbest sonlu dişsizlik vakalarında,
c)Konjenital diş eksikliği vakalarında,
ç) Dudak damak yarığı vb. doğumsal anomalilere bağlı, diş ve ilgili kemik doku defektlerinin olduğu vakalarda,
hastaların bilinen rutin protetik diş tedavi yöntemleri ile tedavi
edilemeyeceğinin implant uygulamasının zorunlu olduğunun, üniversite diş
hekimliği fakültelerinden cerrahi, protez ve periodontoloji anabilim
dallarından en az birer öğretim üyesinin katılımlarıyla oluşacak sağlık
kurulu ile karara bağlanması, kararı destekleyen radyografik tetkiklerin
sağlık kurulu raporu ekinde yer alması ve kaç adet implant
uygulanacağının belirtilmesi şartıyla; her bir çene için en fazla 4 adet
SUT eki EK-2/Ç Listesinde yer alan “kemik içi implant uygulaması” işlem
bedeli ile her implant için 90 (doksan) TL (Ek İbare: RG-25/7/2014-29071) ,3713
sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Türkiye
Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununun 56 ncı maddesi veya 2330 sayılı
Kanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde
sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık
bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının
yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri
yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malullerinde ise her
implant için en fazla 700 (yedi yüz ) TL üzerinden faturalandırılabilir.
(3)
Hareketli ve sabit protezlerin yenilenme süresi 4 yıldır. Bu süreden
önce yenilenen protez bedelleri Kurumca ödenmez. Ancak, trafik kazası
sonucu oluşan ağız ve çene travmalarında bu süre dikkate alınmaz.
(4) (Değişik:RG-1/8/2013-28725) 18
yaşını doldurmuş kişilerin ortodontik diş tedavilerine ilişkin giderler
Kurumca ödenmez. Ancak 18 yaşını doldurmuş kişinin ortodontik diş
tedavisi 5510 sayılı Kanunun genel sağlık sigortasına ilişkin
hükümlerinin yürürlük tarihi öncesinde başlamış ve devam ediyor ise söz
konusu tedavi bedelleri karşılanır. Sınıf I, II, III ve ortognatik
cerrahide uygulanan ortodontik tedaviler; SUT eki EK-2/Ç Listesindeki
“7.1 Tanıya dayalı ortodontik tedavi işlemleri” bölümünde yer alan işlem
kodları üzerinden Kurumca karşılanır. Kurumca ortodontik tedavi
bedellerinin ödemesi; “Başlangıç aşaması (hastanın ortodontik tedavi
planlamasının yapılarak, tedaviye ve tedavi mekaniklerinin uygulanmaya
başlanması) “Tedavi aşaması (uygulanan mekanikler sonrasında planlanan
sonuçların alınmaya başlandığı veya belirli bir aşamaya gelmesi)” ve
“Pekiştirme aşaması (tedavinin tamamlanması) ” olmak üzere üç aşamada
yapılır. Adı geçen aşamaların tamamlandığının gösterilmesi ve
belgelenmesi halinde her bir aşama için işlem bedelinin 1/3’ü ödenir.
“Başlangıç aşaması” ile “Tedavi aşaması” arasında en az 6 ay, “Tedavi
aşaması” ile “Pekiştirme aşaması” arasında en az 4 ay süre bulunması
gerekir.
2.4.1.A - Kurum ile sözleşmeli/protokollü resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılacak diş tedavileri
(1) Kurum ile sözleşmeli/protokollü resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında
yapılan diş tedavi bedellerinin ödenmesinde SUT eki EK-2/Ç Listesi
uygulanacaktır. Protez tedavilerinde ayrıca döküm ve işçilik ücreti
ödenmez. Protez ücretlerine her türlü malzeme, döküm ve işçilik
ücretleri dâhil olduğundan sağlık kurum veya kuruluşlarınca temin
edilmesi zorunlu olup hastalar tarafından temin edilmesi halinde fatura
tutarı hastaya ödenerek sağlık kurum veya kuruluşunun alacağından mahsup
edilir. Bu listede yer alan işlemler, vakıf üniversiteleri hariç olmak
üzere üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri tarafından SUT eki
EK-2/Ç Listesindeki puanlara %10 oranında ilave edilerek
faturalandırılır. Bu oran, SUT eki EK-2/Ç Listesindeki “7.1 Tanıya
dayalı ortodontik tedavi işlemleri” başlıklı bölümde yer alan ortodontik
tedavi işlemlerinde %20 olarak uygulanır.
2.4.1.B – Kurum ile
sözleşmeli/protokollü olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılacak
diş tedavileri (Değişik:RG-25/7/2014-29071)
(1) 5510 sayılı Kanunun 60/c-1, 60/c-3 veya 60/c-9 bentlerinde sayılan
kişiler hariç olmak üzere Kurumumuz kapsamındaki diğer kişilerin özel
sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık
hizmeti sunucuları diş ünitelerindeki ağız ve diş sağlığı hizmetleri
aşağıdaki şekilde yapılacaktır.
2.4.1.B-1 Diş tedavileri uygulama esasları
(1) %40 ve üzerinde özürlü kişiler hariç olmak üzere kapsamdaki
kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan
resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan ağız ve
diş sağlığına ilişkin tedavileri (ortodonti hariç) Kurumca ödenmez.
(2) %40 ve üzerinde özürlü kişilerin özel sağlık hizmeti sunucuları ile
Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş
ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için, özürlülük
durumu belgelendirilmelidir. Bu hastalar; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız
ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız
ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri veya üniversitelerin diş
hekimliği fakültelerince üç diş hekimi tarafından sağlık kurulu raporu
düzenlenmesi halinde, özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla
sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine
başvurabilirler. Sağlık kurulu raporunda, yapılacak ağız ve diş
sağlığına ilişkin tedaviler açıkça belirtilmelidir. (Ek ibare:RG-1/10/2014-29136)Ağız ve Diş muayeneleri yapılamayan hastalarda bu durum sağlık kurulu raporunda belirtilmelidir. Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren(Değişik ibare:RG-1/10/2014-29136) 10 iş günü (raporun alındığı gün dahil) içinde tedaviye başlanılması gerekmektedir.
(3) (Değişik:RG-1/10/2014-29136)) Başta
zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü
yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri, sınırlı uyuşturma altında
gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi veya sedo-analjezi altında
müdahale gerekmesi durumunda genel anestezi veya sedo-analjezi bedelinin
ödenebilmesi için; tedavinin anesteziyoloji ve reanimasyon uzman
hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale
uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel
anestezi ile müdahale birimi olan sağlık hizmeti sunucularında
yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.
(4) 14/1/2012 tarihli ve 28173 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan
“Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu
Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş
raporun bir örneği faturaya eklenir.
(5) (Değişik:RG-1/10/2014-29136) Ortodontik
tedavi gereksinimi olan hastalar; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş
sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş
sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri veya üniversitelerin diş
hekimliği fakültelerince üç diş hekimi tarafından sağlık kurulu raporu
düzenlenmesi halinde, özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla
sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine
başvurabilirler. Sağlık kurulu raporunda yapılan tedavinin estetik
amaçlı olmadığı ve maloklüzyon tipi açıkça belirtilir. Sağlık kurulu
raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 ay içinde tedaviye
başlanılması gerekmektedir.
(6) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi
sağlık hizmeti sunucularınca yapılan diş tedavileri sonrasında, SUT eki
EK-2/Ç-2 Listesinde yer alan “Diş Tedavileri Kontrol Formu” ve/veya
ortodontik tedavilerde SUT eki EK-2/Ç-3 Listesinde yer alan “Tanıya
Dayalı Ortodontik Tedavi Kontrol Formu”nda yer alan tedavinin
yapıldığına dair bölümün diş ünitesi bulunan protokollü resmi sağlık
hizmeti sunucusunda görevli diş hekimi tarafından onaylanması
gerekmektedir.
2.4.1.B-2- Diş tedavileri ödeme işlemleri
(1) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi
sağlık hizmeti sunucularından, %40 ve üzeri özürlü hastalara verilen
ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin ücretleri SUT eki EK-2/Ç Listesinde
yer alması şartıyla, SUT eki EK-2/Ç Listesi üzerinden ödenir.
(2) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi
sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde uygulanan ortodontik tedavi
bedelleri SUT’un 2.4.1(4) fıkrasına göre ödenir.
(3) Ödemelerde; SUT ve eki EK-2/Ç Listesindeki süre ve adet ile ilgili hükümlere uyulur.
(4) Özel sağlık hizmeti sunucuları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi
sağlık hizmeti sunucuları diş ünitelerinde %40 ve üzeri özürlü hastalara
verilen ağız ve diş sağlığı hizmetleri kapsamında uygulanan protez
tedavileri için malzeme dahil döküm ve işçilik ücreti ödenmez.
(5) Ortodontik tedavi uygulanan kişilere ait faturaların ödemeleri SUT
eki EK-2/Ç-3 Listesinde yer alan formlar üzerinden üç aşamada yapılır.
Her bir aşama tamamlandığında tedavi bedelinin 1/3’ü ödenir.
2.4.1.B-3- Diğer hükümler
(1) Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli ağız ve diş sağlığı
hizmeti verilen sağlık hizmeti sunucularınca ağız ve diş sağlığı
tedavileri için düzenlenen sağlık kurulu raporunda ve/veya ortodontik
tedaviler için düzenlenen sağlık kurulu raporunda imzası bulunan hekimin
kendisinin, birinci derece yakınının veya bunların ortaklarının özel
muayenehanelerince/özel sağlık hizmeti sunucularınca tedavi edilemezler.
Bu şekilde, sağlık kurulu raporlarında onayı bulunan ve tedaviyi
sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından
yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmez.
(2) SUT eki EK-2/Ç Listesinde (*) işaretli olan tedaviler ile aynı
listenin “7.1 Tanıya dayalı ortodontik tedavi işlemleri” başlıklı
bölümünde yer alan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için,
tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından
yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.